Pendaftaran

Formulir ini harus diisi untuk pendaftaran mitra dan perwakilan. Dan akan disalin dengan formulir resmi perusahaan. Mohon diisi dengan benar dan lengkap. Jika mengalami kesulitan saat mengisi data pendaftaran, silakan isi data anda via SMS dan lalu kirim ke :  0852 1399 9713

Nama

Nama panggilan

Email

Tanggal lahir

No KTP / SIM

Alamat Lengkap (untuk pengiriman paket)

Kota

Kode pos

Telp rumah - No Fax (jika ada)

Hp / Kantor (jika ada)

Agama

Jenis Kelamin

Ahli waris

Hubungan dengan ahli waris

Pilihan program

Paket 1 umroh (Rp 3.500.00)   Paket 1 Haji plus (Rp 5.000.000)   Paket 4 /family (Rp 9.050.000)   Paket 13 umroh (Rp 19.500.000)   Paket 22 umroh (Rp 29.850.000)   Paket 40 umroh (Rp 44.250.000)  KETERANGAN :Dengan memilih salah satu paket tersebut, secara otomatis terdaftar sebagai mitra dan calon jamaah haji/umroh. Dan secara khusus akan menjadi PERWAKILAN RESMI PT.ARMINAREKA jika memilih paket 13 keatas dengan fasilitas istimewa. Silakan pelajari di menu perwakilan

Cara pembayaran

Transfer Bank (Data Bank ada di hal utama)   Kartu debit (datang langsung)   Tunai (datang langsung)

Pilihan souvenir

Mukena   Baju koko   Campur (paket 4 ke atas)

Ukuran

M    X   L   XL   XXL   XXXL

No. Rekening Bank

Nama bank

Atas nama

Mengetahui Web ini dari

Browsing langsung   Iklan koran/majalah/tabloid/internet   Info saudara/kawan

* Mohon diisi dengan benar dan lengkap. Selanjutnya silakan SMS konfirmasi pendaftaran ke no : 0852 1399 9713    dengan format : # saya sudah mengisi formulir pendaftaran, mohon segera diproses#

Image Verification Please enter the text from the image:  [Refresh Image] [What's This?]

Powered byEMF HTML Form

Report Abuse